Phobien

Phobische Ängste: Objekt- oder situationsabhängige Furcht 


Anders als bei der diffusen, unbestimmten Angst und den Panikattacken ist die Angst bei phobischen Angstzuständen an bestimmte Objekte (Insekten, Spinnen, Ratten, Schlangen, Hunde, etc.) oder Situationen (enge Räume, öffentliche Plätze, Höhe, etc.) gebunden. So sehr sich die einzelnen Krankheitsbilder nach außen hin unterscheiden, ist allen Phobien eines gemeinsam: Die Angst vor einem drohenden Kontrollverlust in Verbindung mit der Angst vor dem Fehlen jeglicher Fluchtmöglichkeit. Dieser phobische Kern lässt sich für die Höhenangst (bei der sich die Angst vor dem Kontrollverlust hinter der Angst vor dem Abstürzen verbirgt) genauso nachweisen wie für die Angst vor Tieren (bei der das bedrohliche Unkontrollierte aus dem Selbst ins Tier verlegt wird).

Kein Wunder also, dass phobische Ängste immer dann auftreten, wenn sich eine Person einer vermeintlichen Gefahr "ausgeliefert" fühlt und die Situation, in der sie sich befindet, nicht mehr kontrollieren kann - wie es z.B. bei Liftfahrten, in der U-Bahn oder im Flugzeug, wo die Ausstiegsmöglichkeiten eingeschränkt sind - der Fall ist.

Es sind vor allem zwei psychische Mechanismen an der Entstehung phobischer Angstattacken beteiligt: Die Verschiebung und die Projektion. Zuerst wird eine innere Gefahrenquelle auf eine geeignete Ersatzvorstellung verschoben, danach wird sie nach außen projiziert. Die ursprünglich innere Gefahr wird durch diesen Vorgang in eine äußere umgewandelt. Zwar ist die Flucht vor der inneren Gefahrenquelle auch dann noch nicht möglich, aber durch die Projektion der Bedrohung nach außen kann sie nunmehr real vermieden werden.


Enge Räume und Eingeschlossensein
Eine verdrängte Triebregung, die durch einen geeigneten Auslöser Verstärkung erfährt, führt zum Erregungsanstieg. Dieser Vorgang lässt sich gut mit der Ausdehnung eines Gases vergleichen, das in einem abgeschlossenen Behälter erhitzt wird. Der Wegfall jeglicher Abfuhrmöglichkeit steigert auch beim Menschen den inneren Druck und engt den psychischen Raum ein. Sobald man sich den inneren Vorgang der "Gefühlsausdehnung" nach außen projiziert vorstellt, ergibt sich das Bild der Platzangst. In besonders schlimmen Fällen kann sich die Platzangst sogar bis zur Panik steigern und in seltenen Fällen sogar lebensbedrohliche Ausmaße annehmen. Besteht allerdings eine Fluchtmöglichkeit, flaut die Angst sofort wieder ab.

Die Angst vor Enge oder Eingeschlossenheit (Klaustrophobie) macht sich nicht nur in engen Räumen bemerkbar, sondern auch in U-Bahnen, Eisenbahnen, Flugzeugen und Aufzügen, wo die Kontrollmöglichkeiten des Angstkranken (z.B. die Möglichkeit, jederzeit aussteigen zu können) erheblich eingeschränkt sind. Die Analyse dieser Angststörung zeigt, dass die manifeste Angst häufig als Reaktion auf verdrängte (sexuelle) Gewaltwünsche entsteht. Eine Frau, die unter solchen Ängsten litt, wurde eine Zeitlang auch von der Zwangsvorstellung gequält, sie könne ihrem Partner nach dem Geschlechtsverkehr mit dem Küchenmesser den Bauch aufschlitzen. Eine andere wiederum fürchtete, ihrem langjährigen Ehemann, während er schlief, die Kehle durchtrennen zu können. Beide waren sexuell frustriert und sehnten sich heimlich nach einem anderen Partner.

Angst vor engen Räumen - dass etwas zu eng wird und keine Möglichkeit mehr besteht, herauszukommen - entwickeln auch Menschen mit Beziehungsängsten oder solche, die in einer Partnerschaft Nähe nicht ertragen können. Sobald eine Beziehung zu nahe wird, stellen sich die phobischen Symptome ein (als Folge des Wunsches die Beziehung gewaltsam zu zerschlagen). Kaum wird sie beendet, verschwinden die Symptome. Solche Beziehungsängste können auch ein Hinweis auf eine tieferliegende sexuelle Störung sein und gehören daher abgeklärt.


Öffentliche Plätze
Die Angst vor öffentlichen Plätzen, weiten oder überfüllten Räumen, wird als Agoraphobie bezeichnet. Die Tatsache, dass die Fluchtmöglichkeiten in der Öffentlichkeit (wo einen alle sehen können) naturgemäß stark eingeschränkt sind, spielt auch bei dieser Phobie eine entscheidende Rolle. Fast immer ist es die Angst, auf offener Straße eine Kreislaufschwäche zu erleiden, das Gleichgewicht zu verlieren oder ohnmächtig zu werden, die Agoraphobiker die Öffentlichkeit meiden lässt. Zwischen der Furcht vor Öffentlichkeit und der Furcht vor Panikattacken besteht daher ein enger Zusammenhang.

Oft fürchten Angstkranke auch, im Zuge einer Panikattacke die Kontrolle über die Ausscheidung zu verlieren und dadurch in eine peinliche Situation zu geraten. In besonders schweren Fällen kann die Angst dazu führen, dass Angstkranke ihre Wohnung nicht mehr verlassen können. Die ersten Angstanfälle treten bei dieser Phobie meist am Ende der Pubertät auf. Gelegentlich entwickeln Alkoholiker im Anschluss an eine Entzugsbehandlung solche Ängste. Hier ist die Angst vor der Versuchung rückfällig zu werden (sich Alkohol zu besorgen), die mit dem Außer-Haus-Gehen verbunden ist, besonders gut nachzuvollziehen.

Aus psychoanalytischer Sicht handelt es sich bei den Angst auslösenden, unbewussten Triebimpulsen meist um abgewehrte exhibitionistische Wünsche. Der unbewusste Wunsch, sich in der Öffentlichkeit zu entblößen, sich nackt zu zeigen, lässt sich in abgewehrter Form bei der Furcht nachweisen, die manche beim Betreten eines Lokales befällt, wenn sie fürchten von "allen" angeschaut zu werden. Oder aber bei Menschen, die in der Öffentlichkeit nicht essen können, weil ihre Hand, sobald sie die Gabel oder den Löffel zum Mund führen wollen, zu zittern beginnt.

Aus Angst aufzufallen bestehen phobische Menschen auf Randplätze im Kino oder Theater, weil sie nur so ohne Aufsehen zu erregen, die Toilette aufsuchen können.

Umgekehrt können aber auch verdrängte voyeuristische Wünsche zu einem Meiden der Öffentlichkeit führen. Unter Umständen handelt es sich bei der unbewussten Versuchung, die durch den Rückzug aus der Öffentlichkeit vermieden wird, um den unterdrückten Wunsch, auf offener Straße, im Getümmel eines Warenhauses oder im Gedränge eines öffentlichen Verkehrsmittel andere Menschen mit dem Blick ("spannen") oder durch Berührung ("grapschen") sexuell zu belästigen.


Hohe Plätze
Es gibt wohl kaum einen Menschen, der vom Dach eines Wolkenkratzers in die Tiefe sehen kann, ohne dabei ein mulmiges Gefühl zu empfinden. Menschen sind eben für ein Leben auf der Erde und nicht zum Fliegen bestimmt. Wer aber beim Betreten eines Balkons im zweiten Stock in Panik verfällt, sollte diese Angstreaktion nicht mehr so selbstverständlich hinnehmen. Es liegt nahe, dass es sich bei dieser Reaktion um Höhenangst handelt. Das Angstgefühl, das manche angesichts großer Höhenunterschiede (im Gebirge, auf Aussichtswarten, Türmen, Wolkenkratzern) empfinden, geht meist mit extremen Schwindel einher. Andere fühlen sich wie durch einen unheimlichen Zwang in die Tiefe gezogen, sobald sie aus größerer Höhe irgendwo hinunterschauen. Manche verspüren sogar einen regelrechten Impuls zu springen. Andere wiederum werden von Panik geschüttelt, sobald sich jemand (allen voran ein Kind) einem hochgelegenen Balkongeländer nähert, weil sie fürchten, dieser Mensch könnte abstürzen. Daran ändert nicht einmal das Wissen etwas, dass in Wirklichkeit nicht die geringste Gefahr besteht.

Was aber steckt hinter dem Zwang zu springen, zu fallen, abzustürzen? Nach Auffassung der Psychoanalyse nichts anderes als der Wunsch, sich endlich fallen zu lassen, die Kontrolle aufzugeben und ungehemmt (im freien Fall - eine Metapher für den Orgasmus) einem unbewussten Triebimpuls nachzugeben. Die Versuchung loszulassen, zu springen, besteht also wirklich. Wenn auch nur im übertragenen Sinn und in der inneren Realität. Die Höhe wäre demnach ein Äquivalent für die sexuelle Erregung. Die Angst vor dem Fallen entspräche der Angst vor dem Orgasmus, dem Augenblick des Kontrollverlustes, dem "point of no return". Dort, wo sich die Angst auf die Sicherheit einer anderen Person bezieht, handelt es sich unter Umständen um die Wiederkehr feindseliger Wünsche aus der frühen Kindheit, die ursprünglich einer in gleicher Weise geliebten und gehassten Bezugsperson gegolten haben.

Es gibt aber auch noch andere Motive, die für die Entstehung der Höhenangst verantwortlich sein können. Jeder kennt die Redewendung, "den Boden unter den Füßen verlieren". Ein Patient mit Höhenängsten hatte einen stets wiederkehrenden Alptraum:

Im Traum war er wieder ein kleines Kind. Es war Nacht und er lag in seinem alten Bett im Kinderzimmer, als er dringend auf die kleine Seite musste. Der Weg auf die Toilette führte ihn am Schlafzimmer seiner Eltern vorbei. Am Rückweg merkte er, dass durch den Türspalt aus dem Schlafzimmer warmes, gelbes Licht drang. Doch als er die Schlafzimmertür freudig aufriss, erlosch das Licht auf der Stelle. Die mysteriöse Angelegenheit wiederholte sich dreimal. Als er die Schlafzimmertür zum dritten Mal öffnete, war der Raum gleißend hell erleuchtet. Gleichzeitig verlor er den Boden unter den Füßen und stürzte in einen bodenlosen Schacht. Sein Sturz wurde von teuflischen Gebrüll begleitet. Noch im Fallen verspürte er die Gewissheit, dass ihn der Teufel geholt hätte.

Dieser Traum ermöglicht einen Einblick in die tiefe Konflikthaftigkeit, die sich hinter so mancher Höhenangst verbirgt. Bei dem Ereignis, dass dem Kind "den Boden unter den Füßen weggerissen hat" handelte es sich aller Wahrscheinlichkeit nach um den Geschlechtsverkehr der Eltern, den der Junge damals vermutlich wirklich gestört hatte, und die Gefühle, die bei ihm durch das aufwühlende Schauspiel hervorgerufen wurden: eine Mischung höchster sexueller Erregung und bodenloser Angst. 


Tiere
Menschen als angstkrank zu bezeichnen, die angesichts eines großen Hundes, der ohne Leine und ohne Beißkorb frei auf der Straße herumläuft, Furcht empfinden, hieße, das Wesen der Angststörung gründlich zu verkennen. Eine solche Einschränkung gilt jedoch nicht für Personen, die panisch werden, bloß weil sich ein Nachtfalter in ihr Zimmer verirrt hat. Wem alleine schon der Anblick einer Spinne, einer Schlange, einer Maus oder einer Ratte den Schweiß aus den Poren treibt, muss davon ausgehen, dass er an einer Tierphobie leidet. Doch auch übertriebene Angst vor Hunden, Katzen, Pferden kann ein Hinweis auf eine Angststörung sein. Bei kleinen Kindern ist es selbstverständlich, dass sie Mensch und Tier noch auf dieselbe Stufe stellen. Auch in der Welt der Märchen und Mythen denken, fühlen und handeln Tiere oft wie Menschen. Was liegt also näher, als davon auszugehen, dass auch bei der Tierphobie Tiere dafür verwendet werden, um Menschen bzw. personifizierte menschliche Organe darzustellen. Das sich die Schlange für die Repräsentation des männlichen Phallus gut eignet, ist mittlerweile schon zum psychologischen Allgemeingut geworden. Auch die in der Karikatur bis zum Überdruss dargestellte vermeintliche Reaktion einer Frau auf den Anblick einer Maus oder einer Ratte (das Zusammenpressen der Oberschenkel) verweist auf die assoziative Verknüpfung mit dem männlichen Penis. Weniger bekannt ist vielleicht die Beziehung der Spinne zur verschlingenden Mutter oder zum verschlingenden weiblichen Genitale. Hunde stehen im Unbewussten oft für den außer Kontrolle geratenen, (aggressiv oder sexuell) erregten Vater.

Es ist aber auch nicht von der Hand zu weisen, dass sich Tiere hervorragend als Projektionsfläche eigener, verdrängter Triebimpulse eignen. Die Gefahr, die dann vom unkontrollierten Tier ausgeht, entspricht der Triebgefahr, die vor dem Projektionsvorgang den Angstkranken von innen her bedroht hat. (Bei den gefährlichen Eigenschaften, die dem Tier zugeschrieben werden, handelt es sich also um verdrängte eigene Impulse, die auf diese Weise vom Bewusstsein ferngehalten werden).


Soziale Situationen
Zu Unrecht hat sich in der psychologischen Fachwelt die Überzeugung breit gemacht, Sozialphobien entstünden als Folge übertriebener Ängste, sich vor anderen zu blamieren oder lächerlich zu machen. Das ist genauso, als würde man Höhenangst damit erklären wollen, dass der Betroffene eben fürchtet, der Turm, auf dem er steht, oder die Brücke, über die er geht, könne einstürzen. Tatsächlich unterscheidet sich die Sozialphobie in keiner Weise von den anderen Phobien. Auch bei ihr bildet die Angst vor dem Kontrollverlust in Verbindung mit dem Wegfall einer Fluchtmöglichkeit den Kern der Störung. Oft ertragen Sozialphobiker die Spannung nicht, die entsteht, wenn sie mit anderen Menschen zusammentreffen. Diese Spannung wird vor allem dann unerträglich, sobald in einer Gesprächs- oder Gruppensituation Schweigen entsteht. Bei bestimmten Sozialphobikern führt das unmittelbar zu dem Zwang, auf der Stelle irgendetwas sagen zu müssen, um das Schweigen zu beenden. Denn das Schweigen steigert die Spannung in ihrem Inneren und droht ab einem gewissen Punkt außer Kontrolle zu geraten - was zu einer panischen und verständlicherweise auch peinlichen Fluchtreaktion führen würde.

Neigt ein Sozialphobiker dazu, den Spannungsanstieg aktiv zu bewältigen, kann dies einen völlig ungehemmten Redefluss zur Folge haben. Dieser hat mit normaler Kommunikation nicht mehr sehr viel zu tun. Der Wortschwall und die vielen Fragen, mit denen der Phobiker sein Gegenüber eindeckt, dienen vor allem dazu, die bedrohliche Situation und den Gesprächsverlauf (und die daraus resultierende Spannung) unter Kontrolle zu halten. Gleichzeitig wird durch die Wortwand auch die Distanz zum Gesprächspartner gewahrt. Es versteht sich, dass die unbewusste Angst vor Nähe bei dieser Störung eine wichtige Rolle spielt.

Eine andere Bewältigungsstrategie besteht darin, soziale Situationen, in denen solche Spannungen zwangsläufig entstehen, einfach zu meiden. Solche Menschen leben oft völlig vereinsamt. Wird ihre Isolation zufällig einmal durch einen zwischenmenschlichen Kontakt durchbrochen, reagieren sie extrem gehemmt und schüchtern und wirken auf andere Menschen aus diesem Grund nicht sehr attraktiv. Neben narzisstisch-exhibitionistischen Wünschen ist es meist die Angst vor passiver sexuelle Hingabe, die durch das phobische Verhalten abgewehrt wird.


Krankheiten
Bei dieser Angststörung wird die Angst vor dem Unkontrollierten auf eine gefährliche Erkrankung verschoben. Oft handelt es sich dabei um Herz- oder Krebsängste (siehe auch Panikattacken). Auffällig an dieser Symptomatik ist, dass die triebhafte Erregung in diesem Fall mit einer Bestrafungsphantasie verdichtet wird. Der drohende Herzinfarkt, die befürchtete Krebserkrankung entsprechen in der unbewussten Phantasie der Angstkranken der Strafe für ihre verbotenen Wünsche und Sehnsüchte. Ein Beispiel: Ein, wie sich später herausstellte, pädophilier Kirchenmann begab sich wegen einer Herzphobie in eine psychoanalytische Behandlung. Wann immer er das Folgehorn eines Einsatzwagens vernahm, der in seine Richtung unterwegs war, löste das bei ihm einen vernichtenden Angstanfall aus. Das anschwellende Signal war ein Symbol für seine verbotene sexuelle Erregung, der Unfall (bzw. Notfall), den er dazu assoziierte, ein Symbol für die drohende Kastration. Als er sich entschloss, seinen homosexuellen Neigungen auf eine sozial akzeptierte Weise nachzugeben, verschwanden die Herzsymptome. Da sexuelle Erregung das Herz von Natur aus höher schlagen lässt, treten Herzängste bevorzugt in Verbindung mit oft sogar bewussten unterdrückten (genital) sexuellen Wünschen auf, die wegen ihres asozialen Charakters nicht ausgelebt werden können (wie z.B. bei der Pädophilie). Die Unterdrückung der sexuellen Wünsche führt häufig zu einem ausgesprochenen Erregungsstau, dessen Entladung zur vegetativen Symptomatik führt. Nur der verpönte sexuelle Affekt wird dabei gegen eine andere Währung getauscht - die Angst.

Verdrängte analsadistische Wünsche führen hingegen oft zu Krebsängsten. So verspürte ein junger Mann einen ziehenden Schmerz im linken Hoden, der von Zeit zu Zeit auf den rechten überging und wieder verschwand. Sofort entwickelte er die Panik, an Hodenkrebs erkrankt zu sein. Im Laufe der Behandlung stellte sich heraus, dass seine Ehefrau ihm schon seit Jahren den Geschlechtsverkehr verweigerte und er deshalb grausame Vergewaltigungsphantasien entwickelte. Diese Vorstellungen riefen bei ihm so starke Schuldgefühle hervor, dass er begann, sie vor sich selbst zu verleugnen. Bald danach traten die ersten Symptome auf. Erst als er nach der Scheidung von seiner Frau eine sexuell erfüllende Ehe mit einer anderen einging, gab sich die Krebsangst.


Rat und Hilfe
Allen phobischen Angstzuständen ist eines gemeinsam: Die Situation, die gefürchtet oder sogar körperlich gemieden wird, steht mit einem unbewussten Triebwunsch und der durch ihn hervorgerufenen Bestrafungsphantasie in enger assoziativer Verbindung. Es wurde schon mehrfach darauf hingewiesen, dass bei der Phobie die verdrängte Triebregung zuerst auf eine geeignete Ersatzvorstellung verschoben und dann nach außen projiziert wird. Bei der nach außen projizierten Gefahrenquelle kann es sich ursprünglich um einen Wunsch nach sexueller Abwechslung oder aber auch nach Befriedigung von unausgelebten sexuellen Neigungen, wie verdrängte Homosexualität, unterdrückte sadomasochistische, voyeuristische oder exhibitionistische Bedürfnisse, handeln.


Psychoanalytischer Ansatz
Das Behandlungsziel einer psychoanalytischen Psychotherapie ist es, den äußeren Konflikt in einen inneren rückzuverwandeln. Sobald einem Phobiker bewusst ist, wovor er sich wirklich fürchtet, kann er den zugrunde liegenden Konflikt durch reale Veränderungen lösen. Diese Veränderungen können zum Beispiel zur Auflösung einer unbefriedigenden Partnerschaft führen. Oder aber auch ein "Coming out" einleiten, was meist auch ein konfliktfreieres Ausleben bislang unterdrückter sexueller Vorlieben zur Folge hat. Allerdings steht diese Variante nur dann offen, wenn die sexuelle Befriedigung im Rahmen der geltenden Gesetze gefunden werden kann. Ist das, wie im Falle der Pädophilie, nicht möglich, bleibt nur der bewusste Verzicht auf die begehrte Sexualbetätigung übrig.


Systematische Desensibilisierung und Reizkonfrontation
Anders als der psychoanalytische Ansatz geht der verhaltenstherapeutische nicht in die Tiefe, sondern versucht die falsch eingelernte Verbindung zwischen dem Angst auslösendem Reiz und der Angstreaktion zu löschen. Zu diesem Zweck bedient sich die Verhaltenstherapie zumeist der Methode der systematischen Desensibilisierung oder der Reizkonfrontationstherapie (Reizüberflutung, Flooding).

Bei der systematischen Desensibilisierung wird der Angstkranke nach und nach mit Situationen konfrontiert, die die Angst auslösen und daher vermiedenen Situation immer ähnlicher werden. Bei der Reizkonfrontation hingegen erfolgt die Konfrontation mit der gefürchteten Situation möglichst unmittelbar, vergleichbar mit einem Sprung ins kalte Wasser. Der Angstkranke wird der Angst auslösenden Situation immer wieder ausgesetzt, bis er erkennt, dass ihm keine Gefahr droht. Bei dieser Therapie wird die Vermeidung mehr oder weniger gewaltsam (aber natürlich mit Zustimmung der Patienten) durchbrochen. Handelt es sich bei der phobischen Angststörung um eine eng umschriebene Symptomatik, ist einer verhaltenstherapeutischen Behandlung der Vorzug einzuräumen. Im Falle einer konflikthaften, neurotischen Persönlichkeitsstruktur empfiehlt sich der psychoanalytische Ansatz. Eine rasche Behandlungsaufnahme bald nach dem ersten Auftreten der Symptome erhöht die Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung.